Fragen zur Pflegeversicherung

Wer einen ambulanten Kranken- und Altenpflegedienst das erste Mal in Anspruch nehmen möchte oder einen Pflegedienst für einen Angehörigen beauftragen möchte, steht häufig vor dem Problem, sich in einem kaum durchschaubaren Dschungel von Informationen und Anträgen wiederzufinden.

Der gesetzliche Hintergrund ist kompliziert, da unterschiedliche Gesetze relevant sind. Oft kommen mehrere Kostenträger, teilweise auch paralell nebeneinander, für die Übernahme der Pflegekosten in Frage.

Pflege to Hus  aus Braunschweig möchte Ihnen an dieser Stelle Hilfestellungen geben. Wir haben Ihnen nachfolgend häufig gestellte Fragen zusammengestellt, die uns am Telefon oder in unseren Büroräumen immer wieder gestellt werden. Scheuen Sie sich auch nicht uns anzurufen oder per Mail mit uns Kontakt aufzunehmen. Wir werden gerne ihre Fragen beantworten.

Voraussetzung dafür, Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, ist die Einstufung in eine der Pflegestufen. Zur Feststellung der Pflegestufe werden alle Personen, die eine solche beantragen vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) besucht und es wird ein Gutachten erstellt, welches der Pflegeversicherung als Orientierungshilfe zur Einstufung dient.

Wird nach einem solchen Besuch des MdK seitens der Pflegeversicherung keine Pflegestufe genehmigt, könnte die Ursache darin liegen, dass die Voraussetzungen bei dem Begutachtungsbesuch nicht dargelegt werden konnten oder vom Gutachter nicht richtig eingeschätzt wurden. Man muss sich diesem "Urteil" jedoch nicht einfach fügen, wenn man der Ansicht ist, dass eine Pfelgestufe eben doch vorliegt.

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Pflegebedürftige der Pflegestufen 0 bis 3+ können bei ihrer Pflegeversicherung einen Zuschuss beantragen, um im eigenen Wohnumfeld  Anpassungsmaßnahmen durchzuführen, die die Pflege in den eigenen vier Wänden ermöglicht oder zumindest erheblich erleichtert. Dabei gilt das Subsidiaritätsprinzip. Das bedeutet, dass die Zuschüsse nachrangig gewährt werden , wenn ein anderer Kostenträger per Gesetz zur Zahlung verpflichtet ist.

Die Pflegekassen sind per Gesetz dazu angehalten, Umbaumaßnahmen in der eigenen Wohnung zu unterstützen. Die Unterstützung wird bis zu einem Betrag von 2.557,- € (ab 1.1.2015 4000.- €)  gewährt. Seit dem 1.1.2013 ist die vorher gesetzlich verankerte Zuzahlung von 10% aus dem Gesetz gestrichen worden.

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Bei vorliegender Pflegestufe können Pflegebedürftige bei der Pflegeversicherung Hilfsmittel beantragen, die sie zur Erleichterung der täglichen Pflegeaufgaben benötigen oder die dazu geeignet sind, Beschwerden zu lindern. Außerdem werden von den Pflegeversicherungen solche Hilfsmittel auf Antrag genehmigt, die eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, sofern nicht die Krankenversicherung oder eine andere Stelle in der Leistungspflicht ist. Im Folgenden stellen wir Ihnen die Möglichkeiten dar.

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Im § 39 SGB XI (11. Sozialgesetzbuch) wird der Anspruch auf Pflegeleistungen eines Pflegebedürftigen geregelt, der üblicherweise von einer privat organisierten Pflegekraft gepflegt wird und von der Pflegekasse Geldleistungen erhält, wenn diese Person kurzfristig und vorübergehend an der Pflege gehindert ist (z.B. durch Urlaub, Krankheit, persönliche anderweitige Verpflichtungen oder Interessen).

Als ambulanter Pflegedienst kann Pflege to Hus verschiedene Varianten der Verhinderungspflege anbieten.

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Verhinderungspflege ist eine Leistung der Pflegeversicherung, die sowohl von der sozialen Pflegeversicherung als auch von den privaten Pflegeversicherungen erbracht werden, sofern die gesetzlich geregelten Voraussetzungen erfüllt sind. Geregelt ist diese Leistung im § 39 SGB XI.

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Für die Aktualität des Gesetzestextes wird keine Gewähr übernommen. Maßgeblich ist der im Bundesanzeiger veröffentlichte amtliche Gesetzestext

(1) Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr; § 34 Absatz 2 Satz 1 gilt nicht. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Aufwendungen der Pflegekassen können sich im Kalenderjahr auf bis zu 1 470 Euro ab 1. Juli 2008, auf bis zu 1 510 Euro ab 1. Januar 2010, auf bis zu 1 550 Euro ab 1. Januar 2012 und auf bis zu 1 612 Euro ab 1. Januar 2015 belaufen, wenn die Ersatzpflege durch Pflegepersonen sichergestellt wird, die mit dem Pflegebedürftigen nicht bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind und nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben. (2) Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse regelmäßig den Betrag des Pflegegeldes nach § 37 Absatz 1 Satz 3 für bis zu sechs Wochen nicht überschreiten, es sei denn, die Ersatzpflege wird erwerbsmäßig ausgeübt; in diesen Fällen findet der Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 Anwendung. Bei Bezug der Leistung in Höhe des Pflegegeldes für eine Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, übernommen werden. Die Aufwendungen der Pflegekasse nach den Sätzen 1 und 2 dürfen zusammen den in Absatz 1 Satz 3 genannten Betrag nicht übersteigen. (3) Bei einer Ersatzpflege nach Absatz 1 kann der Leistungsbetrag um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 auf insgesamt bis zu 2 418 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 angerechnet.

Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Verhinderungspflege:

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Eine Zusammenfassung der nachfolgend abgedruckten Richtlinie, zusammen mit den weiteren gesetzlichen Grundlagen finden Sie im Artikel Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen n. § 45b SGB XI 

Das Begutachtungsverfahren zur Feststellung dieses Personenkreises gliedert sich in zwei Teile, ein Screening und ein Assessment und baut auf der Begutachtung nach §§ 14 und 15 SGB XI auf. Hierbei sind die Besonderheiten unter Punkt D 4. / III. / 8. "Besonderheiten der Ermittlung des Hilfebedarfs bei Menschen mit psychischen Erkrankungen oder geistigen Behinderungen" der Begutachtungs-Richtlinien hinsichtlich der Vorbereitung der Begutachtung und der Begutachtungssituation zu berücksichtigen.

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Am 1. Juli 2008 ist das Gesetz über die Pflegezeit (Pflegezeitgesetz - PflegeZG) in Kraft getreten. Es ermöglicht Arbeitnehmern eine kurz- und mittelfristige Freistellung von der Arbeit bei gleichzeitigem Schutz vor Arbeitsplatzverlust für die entsprechende Zeit. Es werden grundsätzlich zwei verschiedene Möglichkeiten der Freistellung von der Arbeit ermöglicht, die "Kurzzeitige Arbeitsverhinderung" und die "Pflegezeit".

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Das Gesetz der Pflegeversicherung hat den Anspruch auf die sogenannten zusätzlichen Betreuungsleistungen mit dem Inkrafttreten des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes ab 01. Juli 2008 neu geregelt. Diese Betreuungsleistungen sind für pflegebedürftige Menschen mit und ohne Pflegestufe geschaffen worden, die in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind. Der Artikel gibt Ihnen einen kurzen Überblick über Beantragungsverfahren, Voraussetzungen und Art der möglichen Leistungen.

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