Wir bieten ein breites Leistungsspektrum an Hilfen für den Alltag an, um Ihnen so lange wie möglich ein zufriedenes und selbstbestimmtes Leben zuhause zu ermöglichen. Die sozialen Sicherungssysteme (hier insbesondere Kranken- und Pflegeversicherung sowie der Sozialhilfeträger) unterstützen Sie finanziell, um Dienstleistungen eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch nehmen zu können.

Neben der Möglichkeit Pflegeleistungen privat zu bezahlen, stellt die Gesellschaft über verschiedene soziale Sicherungssysteme finanzielle Mittel zur Verfügung. Dieser Artikel soll einen Überblick über die Leistungsarten und die Abgrenzung  der Krankenversicherung zur Pflegeversicherung geben.

Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung sind grundsätzlich voneinander zu trennen. Der Leistungsanspruch aus der Krankenversicherung entsteht durch die Mitgliedschaft, während der Leistungsanspruch aus der Pflegeversicherung neben der Mitgliedschaft noch das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit voraussetzt. Dabei ist bei Leistungen stets zu unterscheiden, welche Kasse zuständig ist.

Die Krankenversicherung

Die Krankenversicherung übernimmt diejenige Leistungen, die im Zusammenhang mit dem Erreichen des ärztlichen Therapieziels stehen, wenn die betreffende Person dort Unterstützungsbedarf hat. Was heißt das nun konkret? Stellt der Arzt eine behandlungsbedürftige Diagnose fest, so gibt er seinem Patienten ggf. Maßnahmen auf, die er durchführen soll, um das Leiden zu lindern oder zu heilen. Er verordnet beispielsweise Medikamente oder gibt dem Patienten auf, nach seiner Anordnung regelmäßig einen Verbandwechsel mit bestimmten Verbandmaterialien durchzuführen. Ist der Pflegebedürftige dazu nicht selbst in der Lage, weil er die geistigen oder körperlichen Fähigkeiten dazu nicht hat und gibt es auch im Haushalt des Patienten keine andere Person, die dieses machen kann, stellt der Arzt eine Verordnung häuslicher Krankenpflege für Behandlungspflege aus. Damit kann der Patient sich dann an einen ambulanten Pflegedienst wenden, der ihm dabei hilft.

Ein Beispiel:

Der Arzt ordnet 2x täglich Augentropfen zum Senken des Augeninnendrucks an, da der Augendruck erhöhte Werte aufweist. Der Patient ist nicht in der Lage, dieses selbst zu übernehmen, da er aufgrund seines Alters und stetig zittriger Hände die Tropfen nicht zuverlässig ins Auge bekommt. Hier entsteht ein Anspruch gegenüber der Krankenversicherung, dieses von einem Pflegedienst machen zu lassen, wenn keine weitere Person im Haushalt lebt, die es machen könnte. Lebt eine weitere Person, z.B. die Tochter mit im gleichen Haushalt, so muss die Krankenkasse die Kosten ggf. trotzdem übernehmen, nämlich dann, wenn sie erwerbstätig ist und zu den erforderlichen Zeiten bei der Arbeit ist.

Ein weiteres Beispiel:

Der Arzt ordnet bei einer offenen Wunde am Bein an, dass diese regelmäßig verbunden werden muss. Verbandwechsel erfordern teilweise die regelmäßige fachliche Kontrolle und können in der Umsetzung kompliziert sein. Der Patient erhält vom Arzt ebenfalls eine Verordnung häuslicher Krankenpflege zur Duchführung des Verbandwechsels, wenn er nicht in der Lage ist oder das fachliche Verständnis nicht erwartet werden kann, dieses durchzuführen.

Wichtig: jegliche Leistungen der Krankenkasse bedürfen einer vorherigen Genehmigung. D.h. die vom Arzt ausgestellte Verordnung muss von der Krankenkasse geprüft und genehmigt werden. Wird dieses versäumt, lehnt die Krankenversicherung die Leistungen ab. Pflege to Hus unterstützt seine Kunden selbstverständlich bei der Beantragung dieser Leistungen.

Die Pflegeversicherung

In Abgrenzung zu Leistungen der Krankenversicherung leistet die Pflegeversicherung nach festgestellter Pflegestufe. Ist eine Pflegestufe festgestellt, so können Leistungen in Anspruch genommen werden aus den Bereichen Hilfe bei der Grundpflege (Waschen, ankleiden, Körperpflege), der Ernährung, bei Ausscheidungen und im Hauswirtschaftlichen Bereich. Leistungen der Pflegeversicherung sind dabei auf einen bestimmten Höchstbetrag je Pflegestufe begrenzt. Weitere Informationen finden Sie hier:

Leistungen der Pflegeversicherung

Was ist Pflegebedürftigkeit?

Leistungsarten der Pflegeversicherung

Neben den oben genannten Leistungen unterstützt Sie die Pflegekasse auch noch, wenn es neben der Unterstützung der rein körperlichen Einschränkung noch erhebliche Einschränkungen in der Alltagskompetenz z.B. bei Demenz oder psychsichen Erkrankenungen vorliegen. Hierfür stellen die Pflegeversicherungen bei festgestellter Alltagskompetenz monatlich 104,00€ oder 208,00€ für zusätzliche Betreuungsleistungen zur Verfügung. Der Grundbetrag in Höhe von 104,00€ steht seit dem 1.1.2015 jedem pflegebedürftigen der Pflegestufe I bis III zur Verfügung.

Häufig werden Pflegebedürftige nicht nur von einem ambulanten Pflegedienst unterstützt. Kinder oder andere Angehörige übernehmen ebenfalls einen Teil der Pflege. Sie können dafür Pflegegeld von der Pflegeversicherung erhalten. Sie haben, nach einer bestimmten Dauer der pflegerischen Hilfe Anspruch auf Freistellung oder Urlaub. Damit die Pflege auch in dieser Zeit sichergestellt werden kann, kann Kurzzeitpflege oder Verhinderungspflege in  Anspruch genommen werden.

Leistungen der Krankenversicherung und Pflegeversicherung existieren nebeneinander. D.h. liegt eine Pflegestufe vor, so müssen behandlungspflegerische Maßnahmen zur Erreichung des Ärztlichen Therapieziels nicht aus dem Anspruch gegenüber der Pflegeversicherung bezahlt werden. Die Krankenversicherung bleibt weiterhin zuständig. Der Pflegedienst kümmert sich um die korrekte Abrechnung mit dem jeweiligen Kostenträger.