Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen n. § 45b SGB XI

Das Gesetz der Pflegeversicherung hat den Anspruch auf die sogenannten zusätzlichen Betreuungsleistungen mit dem Inkrafttreten des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes ab 01. Juli 2008 neu geregelt. Diese Betreuungsleistungen sind für pflegebedürftige Menschen mit und ohne Pflegestufe geschaffen worden, die in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt sind. Der Artikel gibt Ihnen einen kurzen Überblick über Beantragungsverfahren, Voraussetzungen und Art der möglichen Leistungen.

Das Pflegeneuausrichtungsgesetz hat mit Wirkung ab 1.1.2013 neben dem Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen eine neue Leistungsart "Häusliche Betreuung" eingeführt, die weitere Betreuungsmöglichkeiten für Pflegebedürftige öffnet. Zu den auf dieser Seite dargestellten Möglichkeiten kommen zukünftig also noch diese neuen hinzu.

Anspruchsberechtigter Personenkreis:

Pflegebedürftige der Pflegestufen 1 bis 3 und Personen, die zwar einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung haben, die Voraussetzungen der Pflegestufe 1 noch nicht erfüllen (sogenannte Pflegestufe 0), haben Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe des Grundbetrags. Bis 31.12.2014 war musste bei Pflegesrtufe I bis III eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt worden sein. Seit dem 1.1.2015 haben alle Pflegebedürftigen der Pflegestufen o bis 3 Anspruch auf mindestens den Grundbetrag.

Welche Leistungen zusätzlichen Betreuungsleistungen gibt es?

Die Pflegeversicherung erstattet auf Antrag der Pflegebedürftigen und nach Feststellung der Anspruchsberechtigung durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) 104 € (Grundbetrag) oder bis 208 € (erhöhter Betrag) an zusätzlichen Betreuungsleistungen. Der Gesetzgeber hat dabei festgelegt, dass diese Betreuungsleistungen im Kostenerstattungsverfahren abgerechnet werden. d.h. die Pflegebedürftigen bzw. deren Angehörige erhalten über die Betreuungsleistungen eine Rechnung, die sie dann bei der Pflegeversicherung einreichen können. Eine Direktabrechnung zwischen Leistungsanbieter (z.B. Pflegedienst) und Pflegekasse ist in diesen Fällen nicht vorgesehen. Die Praxis zeigt jedoch, dass die Pflegekassen zu Verwaltungsvereinfachung dazu übergegangen sind in den allermeisten Fällen auch eine Direktabrechnung zu akzeptieren. Manche Pflegekassen verlangen dafür eine Abtretungserklärung seitens der Versicherten gegenüber dem Pflegedienst.

Zusätzliche Betreuungsleistungen können als

  1. Tages- und Nachtpflege
  2. Kurzzeitpflege
  3. Betreuungsleistungen eines ambulanten Pflegedienstes, wenn sichergestellt ist, dass es sich dabei nicht um Leistungen der Grund- und Behandlungspflege handelt
  4. ein nach Landesrecht anerkanntes sogenanntes niederschwelliges Betreuungsangebot 

in Anspruch genommen werden.

Bei der Auswahl der Betreuungsleistungen durch einen ambulanten Pflegedienst ist zu beachten, dass es sich um pflegekassenseitig anerkannte, qualitätsgesicherte Leistungen handelt. Diesbezügliche Informationen stellt die zuständige Pflegekasse auf Anfrage jedem Versicherten zur Verfügung. Pflege to Hus bietet für seine Pflegebedürftigen in Braunschweig zwei unterschiedliche Angebote im Rahmen der zusätzlichen Betreuungsleistungen an:

  1. Betreuung und Anleitung Erwachsener Pflegebedürftiger mit erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz als Einzelbetreuung durch geschultes Personal
  2. Betreuung schwerstkranker, pflegebedürftiger Kinder als Einzelbetreuung durch Kinderkrankenpflegepersonal

Welche Voraussetzungen müssen konkret erfüllt sein?

Die Person, für die die Leistungen beantragt werden, muss einen Antrag auf Einstufung in eine Pflegestufe gestellt haben. Bei der anschließend erfolgenden Begutachtung durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) wird festgestellt, ob die Voraussetzungen für den zusätzlichen Betreuungsbedarf bestehen oder nicht.  Allgemein sind dieses:

  1. Die Person ist pflegebedürftig und hat eine Pflegestufe 1 bis 3 oder
  2. Die Person erfüllt die Kriterien der Pflegestufe 1 nicht, ist aber in ihrer Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt. Die Einschränkung muss von Dauer sein (sogenannte Pflegesutfe 0)

Wer ist in seiner Alltagskompetenz erheblich eingeschränkt?

Zur Beurteilung der Einschränkung der Alltagskompetenz sieht der Gesetzgeber einen Katalog von 13 Kriterien vor und definiert, dass eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz vorliegt, wenn bei mindestens zwei der folgenden Kriterien eine Einschränkung vorliegt (davon muss mindestens eine Einschränkung aus den Kriterien 1 bis 9 vorliegen):

  1. unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
  2. Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen
  3. unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
  4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
  5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten
  6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
  7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
  8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
  9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus
  10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
  11. Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
  12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
  13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression

Können nur immer genau 104.- € bzw. 208.- € je Monat in Anspruch genommen werden?

Nein, der Anspruch bezieht sich immer auf ein Kalenderjahr. D.h. wenn der Anspruch im August eines Jahres mit monatlich 104.- € festgestellt wird, besteht ein Anspruch für das Jahr von 520.- €. Wird der Betrag in einem Jahr nicht voll ausgeschöpft, kann er noch bis zum Ablauf des ersten Halbjahres des Folgejahres in Anspruch genommen werden.

Der Anspruch entsteht nicht im Voraus, sondern monatsweise. Das bedeutet, dass - betrachtet am obigen Beispiel - im Oktober ein Anspruch von 312.- € aufgelaufen ist und erst im Dezember die genannten 520.- €

Detailliertere Informationen finden Sie in der Richtlinie zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Dort werden insbesondere die 13 Kriterien näher beschrieben. (Item 1 bis 13)