Voraussetzung dafür, Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten, ist die Einstufung in eine der Pflegegrade. Zur Feststellung der Pflegegrade werden alle Personen, die eine solche beantragen vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK) besucht und es wird ein Gutachten erstellt, welches der Pflegeversicherung als Orientierungshilfe zur Einstufung dient.

Wird nach einem solchen Besuch des MdK seitens der Pflegeversicherung kein Pflegegrad genehmigt, könnte die Ursache darin liegen, dass die Voraussetzungen bei dem Begutachtungsbesuch nicht dargelegt werden konnten oder vom Gutachter nicht richtig eingeschätzt wurden. Man muss sich diesem "Urteil" jedoch nicht einfach fügen, wenn man der Ansicht ist, dass ein Pflegegrad eben doch vorliegt.

Erforderliche Schritte bei Ablehnung des Pflegegrads

Zunächst einmal muss innerhalb von 4 Wochen Widerspruch gegen den Bescheid eingelegt werden. Diese Frist muss unbedingt eingehalten werden. Lässt man sie verstreichen, kann man nur einen neuen Antrag auf Pflegeeinstufung stellen und das ganze Verfahren beginnt von vorn. Den Widerspruch muss man schriftlich an die zuständige Pflegeversicherung senden. Zur Beweissicherung sollte der Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein verschickt werden oder persönlich bei der Pflegekasse mit Empfangsbekenntnis abgegeben werden.

Der Widersprch muss folgende Informationen enthalten:

  • Name des Pflegebedürftigen
  • in der Betreffzeile das Wort Widerspruch
  • ein Widerspruch muss grundsätzlich begründet werden. Da man die Entscheidungsgründe der Pflegeversicherung gegen einen Pflegegrad zunächst nicht nachvollziehen kann (es fehlen einem ja die entsprechenden Informationen), sollten Sie zunächst das Gutachten des MdK anfordern und in ihrem Widerspruch schreiben, dass Sie ihn später begünden. Eine Formulierung könnte sein: "hiermit lege ich Widerspruch gegen die Ablehnung des Pflegegrads/gegen die Ablehnung der Höherstufung ein. Eine Begründung werde ich nachreichen. Bitte senden Sie mir das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen zu."
  • Das Datum ihres Schreibens
  • die Unterschrift des Pflegebedürftigen oder eines gesetzlichen Vertreters.

Was passiert dann?

Die Pflegeversicherung bestätigt einem den Eingang des Widerspruchs und schickt das Gutachten des MdK. Dieses sollten man nun sorgfältig prüfen. Zu den relevanten Kriterien, auf die die Einstufung in einen Pflegegrad gestützt wird Stellung genommen. Es sollte geprüft werden, ob der Eindruck des MdK beim Begutachtungsbesuch dem tatsächlichen Pflegeaufwand entspricht. Als Pflegedienst begleiten wir viele solcher Begutachtungsbesuche. Dabei stellen wir immer wieder fest, dass Pflegebedürftige während des Besuchs des Gutachters förmlich über sich hinauswachsen und Fähigkeiten präsentieren, die sie gewöhnlich nicht oder nur mit großer Kraftanstrengung können. Solche Abweichungen muss man dann in die Begründung des Widerspruchs schreiben. Dabei sind die Kriterien, die zu einer Einstufung führen zu beachten.

Ist die Widerspruchsbegründung bei der Kasse eingegangen, wird diese den MdK beauftragen, den Widerspruch zu begutachten. Ihr Widerspruch wird dem ursprünglichen Gutachter vorgelegt. Dieser prüft, ob er aufgrund des Widerspruchs zu einem anderen Urteil gelangt. Ggf. erhalten Sie danach dann den Pflegegrad. Sollte der Gutachter zu keinem anderen Ergebnis kommen, wird der MdK sie erneut besuchen. Dabei wird nicht der ursprünglich Gutachter den Hausbesuch machen, sondern eine andere Person. Das Gutachten wird erneut der Pflegeversicherung vorgelegt und sie erhalten einen Bescheid über das Ergebnis ihres Widerspruchs. Erfolgt immer noch keine Einstufung bleibt Ihnen als weiteres Rechtsmittel der Klageweg vor dem Sozialgericht.

Haben Sie einen Pflegedienst, der bereits bei Ihnen Leistungen erbringt oder beabsichtigen Sie einen solchen zu beauftragen, ist es sinnvoll das Gutachten mit diesem zu besprechen. Er kann abschätzen, ob eine Pflegeeinstufung oder Höherstufung Aussicht auf Erfolg hat, da er die Kriterien des MdK gut kennt.